Welkom bij Raadthuys GGZ 

- Stap 1:
Meld uzelf of uw minderjarige kind aan door onderstaande gegevens in te vullen.
Verstuur het formulier door op verzenden te klikken.
 
- Stap 2:
Als wij uw aanmelding hebben ontvangen, krijgt u van ons een mail met vervolginformatie. Heeft u binnen 3 werkdagen niets van ons ontvangen, neemt u dan even contact met ons op.
 
Ook ontvangt u een mail met een link om toegang te krijgen tot uw digitale dossier (Clienten portaal). Deze e-mail ontvangt u op het door u opgegeven e-mailadres. Wij verzoeken u om dit account te activeren.
 
 
- Stap 3:
U komt bij ons op de wachtlijst als het dossier compleet is.
 
*Tijdens schoolvakanties kan het iets langer duren dan u van ons gewend bent.
 
LET OP: Voorkom typefouten bij het invullen van uw e-mailadres, anders ontvangt u géén bevestiging van ons 


Uw gegevens komen in een beveiligd systeem terecht.
 
Mocht u nog vragen en/of opmerkingen hebben verzoeken wij u contact op te nemen met het secretariaat op telefoonnummer 0481-371199 (ma-vr 08.30 – 16.30 uur).

Met vriendelijke groet,

Secretariaat,
Raadthuys GGZ

 

 

 

 

 

Naam aan te melden client

Achternaam *
Voorvoegsel
Voorletters *
Voornaam / roepnaam *

Adresgegevens

Postcode / huisnummer *
        
Adres *
Plaats *

Contact Details

Telefoon (vast) 
Telefoon mobiel 
Email *

Verwijzer

Verwijsdocumentatie

Verwijsbrief 
 
U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.

Zonder verwijsbrief komt u of komt uw kind niet bij ons op de wachtlijst en mogen wij de behandeling helaas niet starten. U mag de verwijsbrief ook afgeven of door uw huisarts beveiligd laten opsturen.

Behandeling

Voorkeurslocatie  *

Overige gegevens

BSN  *
 
Geslacht *
Geboortedatum *
    dd-mm-jjjj
Ouderlijk gezag (alleen bij kinderen < 16 jaar) 
Opleiding 
Leefsituatie 
Burgerlijke staat 
Ouderlijk gezag 

Verzekering

Nummer identiteitsdocument *

Vul hier uw nummer van uw paspoort/ID kaart/rijbewijs in

Reden aanmelding *
Samenwerkingsafspraken *

Ik ga akkoord met de samenwerkingsafspraken die voor Raadthuys GGZ gelden. Zie: Lees hier de voorwaarden